Проблемные вопросы правоприменения приказа 625н
12.03.2017 06:36 382

Видеоконференция Право-мед.ру от 7 марта 2017 года, на которой обсуждался государственный контроль за экспертизой временной нетрудоспособности: проблемные вопросы и возможные нарушения медицинскими работниками требований приказа МЗ РФ № 625н от 23.08.2016 года

Рассматриваемые вопросы

  1. Установление диагноза, степени функциональных органов и систем, наличие осложнений и степени их тяжести
  2. Рекомендации, режим лечения, назначение исследований и консультация врачей-специалистов
  3. Сведения, отражаемые в медицинской документации

Участники

  • Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск
  • Давальченко Иван Иванович, начальник юридического отдела БУЗОО "Родильный дом №2" , г. Омск
  • Гаганов Дмитрий Борисович, старший юрисконсульт ООО ЮрБюро", Санкт-Петербург
  • Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль
  • Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск

Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает цикл весенних видеоконференций. Завтра 8 марта, но мужчины на боевом посту. Медицинские юристы продолжают обсуждать 7 марта важные вопросы медико-правовой направленности в сфере здравоохранения. И я традиционно представляю наших участников. Северную столицу представляет Дмитрий Гаганов, старший юрисконсульт ООО "ЮрБюро". Дмитрий, рад Вас видеть и слышать, приветствую.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте, Алексей, здравствуйте, уважаемые коллеги, здравствуйте, уважаемые слушатели.

Панов А.В.: Перемещаемся в Ярославль - Игорь Степанов, врач-невролог, руководитель общественной организации больных рассеянным склерозом. Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.О.: Добрый день, коллеги. Рад всех видеть.

Панов А.В.: Из Ярославля в Сибирь. Представляю Ивана Давальченко, начальник юридического отдела бюджетного учреждения здравоохранения родильный дом №2 города Омска. Иван, рад видеть на видеоконференции.

Давальченко И.И.: Всем, уважаемые коллеги, добрый день.

Панов А.В.: Итак, несмотря на 7 марта, мужчины, медицинские юристы, на боевом посту. Традиционно - вступление от меня как от модератора. Те вопросы, которые мы будем рассматривать. Итак, я вам уже отправлял ссылочку на тему видеоконференции, тем не менее, ее озвучу. Мы рассматриваем вопрос государственного контроля за экспертизой временной нетрудоспособности. А именно: какие могут быть проблемные вопросы и возможные нарушения по соблюдению медицинскими работниками требований приказа Минздрава России № 625н. Он вступил в силу с 4 марта 2017 года. И некоторые данные и правовые нормы. Переместимся с Омска в Забайкальский край. Свежие данные, кажется, за 22 февраля 2017 года. Фонд социального страхования проверял медицинские организации в порядке контроля за экспертизой временной нетрудоспособности. Их было проверено 72. Из почти что 160 тысяч больничных проверенных в 638 случаях были найдены нарушения со стороны этого органа. В чем эти нарушения? Они достаточно типичны и показаны на слайде по итогам 2016 года. Прежде всего, единоличная выдача и продление медицинскими работниками листков нетрудоспособности сверх сроков, которые установлены законодательством. Нет документов, которые подтверждают выдачу либо продление листков нетрудоспособности. Еще нарушения: выдача листка нетрудоспособности за прошедшее время, но без решения врачебной комиссии. В результате предъявлены штрафные санкции на 800 тысяч рублей медицинским организациям, и все они в добровольном порядке вернулись в Фонд социального страхования. Видимо, никто не оспаривал действия Фонда социального страхования. Еще раз напомню, что с 4 марта действует данный приказ Минздрава России, который установил порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Несколько напомню его правовые нормы. Что должен делать медицинский работник, лечащий врач, фельдшер, зубной врач? Во-первых, на основании сбора анамнеза и жалоб, внешнего осмотра гражданина должен установить диагноз заболевания, степень функциональных нарушений органов систем, наличие осложнений и степень их тяжести. После этого даются рекомендации в части определенных медицинских мероприятий, режима лечения, назначают исследования и консультации врачей-специалистов. И еще составляющая деятельности медицинского работника: документальная фиксация факта проведения экспертизы и установленных обстоятельств. Я не буду их озвучивать, они перед вашими глазами, вы с данным приказом знакомы. Для того, чтобы не было скучно медицинским организациям, кроме Фонда социального страхования есть и Росздравнадзор, который в рамках государственного контроля и проверяет, насколько правильно выполняются данные порядки: приказ Минздрава России №20н, который утвердил данный административный регламент. Большущий документ, но путного, хорошего, нужного для медицинских организаций в нем немного. Смотрите: пункт 41. Что же будет делать Росздравнадзор в рамках проверки? Рассмотрит документы, которые есть в организации, которые характеризуют проведение экспертизы временной нетрудоспособности, после этого будет оценивать соблюдение, как этот порядок выполнялся и как вносились записи в медицинскую документацию и результаты экспертизы временной нетрудоспособности. Мы с вами знаем, что по 291 постановлению лицензионными требованиями являются соблюдение порядков оказания медицинской помощи. Но порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности не есть порядок оказания медицинской помощи. То есть формально под данное лицензионное требование не попадает. Но, с другой стороны, пункт Б 291 постановления из пункта 5 говорится о том, что должен соблюдаться внутренний контроль качества безопасности медицинской деятельности. Мне представляется, что в рамках лицензионного контроля Росздравнадзор именно будет проверять, насколько эти правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности как обязанность медицинской организации по соблюдению внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности и будет проверяться. Поэтому сейчас мы плавно после теоретической части перетекаем к первому вопросу: какие существуют проблемные вопросы и предположим возможные нарушения, которые будут со стороны медицинских работников при установлении диагноза, степени нарушения функциональных органов и систем, наличие осложнений и степени их тяжести. Данные факты должны устанавливаться, но возможны какие-то отклонения. Давайте мы с вами экспертно попытаемся выяснить, в чем возможны нарушения. Итак, Дмитрий, изложите свою точку зрения, а есть ли какие-то проблемы, вопросы, связанные с установлением диагноза и тех моментов, на которые я обращал внимание.

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, сразу хотел бы обратить ваше внимание, что новая ситуация сложилась 4 марта. Дело в том, что в теории права есть понятие «юридический документ», и у него есть признаки, совокупность признаков. Один из признаков, что юридический документ имеет закон в качестве основания издания. Именно сейчас эта ситуация и сложилась с формальной точки зрения. Потому что у нас есть статья 59 закона федерального, и во ее исполнение был издан данный приказ. То есть получается, что медицинская документация по результатам экспертизы временной нетрудоспособности и сам листок нетрудоспособности сейчас получили все признаки юридического документа. Из этого можно сделать несколько выводов, в том числе и вывод о возможном ужесточении ответственности, потому что у нас если происходит создание поддельных доказательств либо поддельных документов, то сейчас у нас есть все признаки юридического документа. Что касается с общенаучной правовой точки зрения, хотел бы подчеркнуть, что данная экспертиза - это научное исследование, а объект - это нематериальное благо, и исследовать его состояние по критериям ограничения жизнедеятельности и утраты трудоспособности. Хотел бы обратить внимание на первый критерий, потому что он более широкий. Согласившись с предыдущим докладчиком, хотел бы заметить, что эта экспертиза временной нетрудоспособности входит как составная часть в медицинскую деятельность, понятие более широкое, чем медицинская помощь. Соответственно, сама эта научная деятельность происходит через фиксацию признаков: жалоб пациента, объективные данные, анамнестические данные, и с помощью научных процедур аналогии и дедукции выдается определенный результат. Проводит уполномоченное на то лицо, оно отделяет одно явление от другого, чтобы были признаки, говорящие о временной нетрудоспособности и в конце выдает листок нетрудоспособности. С правовой точки зрения у нас происходит переходит научного факта в юридический факт. О чем бы хотел заметить. Уважаемые коллеги, именно через установление диагноза, степени утраты функциональности органов и систем, наличия осложнений и степени тяжести. Я хотел бы все это вместе объединить через процедуру научного исследования, установления научного факта. А переход в юридический факт надлежащим образом описан в данном приказе, что как раз имеет медико-правовое значение. Уважаемы коллеги, я закончил.

Панов А.В.: Вы подвели теоретическую основу медицинских познаний и перехода в юридический факт выдачу листка нетрудоспособности. Но мы с вами рассматриваем, а будут ли на данном этапе какие-то трудности, проблемные вопросы у медицинских работников при применении того алгоритма, который установлен приказом 625н? Или Вы считаете, что каких-либо трудностей не возникнет?

Гаганов Д.Б.: Нет, трудности возникнут как раз с более строгими требованиями, связанными с тем, что может быть ужесточена ответственность за фабрикацию действий. Невыявление фабрикации действий со стороны пациента. Это симуляция, гравация, диссимуляция. Это моя точка зрения. Ужесточение ответственности за создание поддельных документов, поддельных доказательств. Мне кажется, что будут проблемы в дальнейшем.

Панов А.В.: Благодарю. Игорь, что бы Вы хотели дополнить в рамках именно того вопроса? По результатам сбора анамнеза, жалоб устанавливается диагноз, степень нарушения функций органов, осложнений, их классификация. Этого будет достаточно, чтобы установить диагноз?

Степанов И.О.: Алексей Валентинович, я бы хотел в этом плане сказать вот что. Дмитрий проблему рассмотрел так, что установление временной нетрудоспособности является общим понятием по отношению к диагнозу. Я бы, если бы смотрел с медицинской точки зрения, что общим понятием для меня было бы состояние здоровья и диагностика. А установление трудоспособности, временной или стойкой, это является частным диагнозом, поскольку оно вытекает из общего, то есть из установления диагноза и оценки состояния здоровья. Дальше проблема уже чисто медицинская при оформлении документации и постановке диагноза. Дело в том, что нельзя на основании имеющихся симптомов. То есть как происходит процесс постановки диагноза? Это надо точно представлять. То есть человек приходит с некими жалобами, некоторые объективные данные мы можем у него посмотреть, и на основании этого мы выделяем признаки. Признаки - это симптомы, более крупные - это синдромы. На основании этого ставим диагноз. Но нозологическая форма предусматривает строго определенное понятие на основании определенных критериев. На этапе постановки диагноза мы должны исключить и другие причины, которые могут обуславливать данные симптомы и синдромы. Таких заболеваний, с которыми мы проводим дифференциальную диагностику, бывает очень много. Следовательно, на этапе первого визита, когда мы устанавливаем нетрудоспособность, мы не можем установить точного диагноза. Порой, есть правда, стандарты, при которых в некоторых отраслях медицины, когда задается время на постановку диагноза, поскольку от этого зависит дальнейший исход и качество оказания медицинской помощи. Но в ряде случаев на постановку диагноза, особенно в амбулаторном звене, приходится тратить достаточно длительное время и проводить ряд исследований. Это могут быть и дни. И поэтому основное в этом приказе является установление именно функциональной недостаточности, функциональных нарушений, которые являются основой для определения утраты трудоспособности. В том числе и временной утраты трудоспособности. И поэтому на первом этапе нельзя говорить: вот Вы в первый день не постановили диагноз или сомневаетесь в диагнозе, а выдаете листок нетрудоспособности. Тут вопрос идет, приказ это совершенно не регламентирует. Вот в чем вопрос. Поэтому нельзя на этом основании какие-то санкции применять к врачу на основании того, что он в первый день видит первый раз больного, не проводя никаких исследований, установил верный диагноз как нозологической единицы. Он может собрать, провести определенные стандартные операционные процедуры, если другим языком говорить. То есть собрать жалобы, оценить состояние функциональных систем организма, пульс, давление, дыхание и прочее. И назначить определенное обследование и лечение, если это необходимо посиндромно. Если он не установил диагноз. И на основании нарушений функций организма он определяет утрату трудоспособности. Поэтому делает правильные записи, назначает план лечения. Если он все это сделал в соответствии с требованиями и стандартами, он сделал все правильно. Диагноз он может установить точный несколько позже. Но оценка утраты трудоспособности он определяет при первом визите. Главное, чтоб он это все записал, поскольку кроме Фонда его еще проверяет Фонд обязательного медицинского страхования и другие организации. Если он все сделал правильно, то его судить не... Но за постановку правильного диагноза в первый день, если он не поставил, а сомневается, и написал общий план обследования, его наказывать нельзя. На мой взгляд так.

Панов А.В.: Вы полагаете, что данных сбора анамнеза, жалоб, клинического осмотра недостаточно, чтобы поставить диагноз? В 625 приказе не говорится же о предварительном диагнозе.

Степанов И.О.: Недостаточно. В ряде случаев может быть достаточно, в ряде случаях очевидных. Но есть масса случаев, когда недостаточно. Поскольку поставить четкий окончательный диагноз при первом визите, потому что нужны дополнительные обследования.

Панов А.В.: Но об этом же в приказе ничего не говорится.

Степанов И.О.: Ничего не говорится, поэтому в этом плане...

Панов А.В.: Возникает как-я-то проблема, которую мы с Вами выяснили.

Степанов И.О.: Значит мы должны говорить, что есть некие проблемы в самом приказе, поскольку они не определяют этого. А поскольку они определяют постановление диагноза впервые без всяких уточнений, тогда они должны внести уточнение, что и как. Потому что приказы должны ясно отражать ту последовательность действий. Он должен определять, что мы должны делать. Как должен поступать врач на первом визите, что он должен поставить и что если стоит точный диагноз - это точный диагноз, если возможны варианты, то есть проведение каких-то дополнительных дифференциальных диагностических исследований, то это тоже должно отражаться в приказе.

Панов А.В.: Игорь, Вышу точку зрения понял. Она близка с моей. Продолжим перемещаться с запада на восток. Иван, Ваши мысли?

Давальченко И.И.: Очень интересные и обширные точки зрения. Но я ближе к точке зрения Дмитрия Борисовича. Мы знаем, что комплекс мероприятий, который сейчас реализуется здравоохранении направлен на то, чтобы максимально в правовом поле урегулировать правоотношения, возникающие между лечащим врачам и пациентом. То есть этот как факт: требования, предъявляемые к врачу как способ, позволяющий повышать его профессиональный уровень этой аккредитацией. В связи с этим, государство стремится к тому, чтобы урегулировать взаимоотношения, происходящие между доктором и пациентом. Вижу решение вопроса, который сейчас обсуждается в том, что самое важное - это соблюдать доктору порядок. То есть регистрация, запись в медицинскую документацию тех жалоб, предъявляемых пациентом, и качественная составляющая - это обязательное условие постановки диагноза. То есть я не могу так глубоко сказать, как Игорь Олегович, с точки зрения медицины. Поэтому в корне не могу не согласиться с тем, что самое важное, каким образом доктор отразит свою позицию по отношению к заболеванию пациента в медицинской документации. Я соглашусь с тем, что взаимоотношения, которые возникают на стадии проведения экспертизы, непосредственно связанной с нетрудоспособностью - это тот же вопрос, который относится и к качеству и безопасности оказания медицинских услуг. И так же, я считаю, что остается подконтрольным с точки зрения контроля со стороны государства, Росздравнадзора.

Панов А.В.: Продолжу мысли свои. А мне, коллеги, все-таки представляется, первый пункт в части установления диагноза, где нет возможности установления предварительного диагноза, а сразу диагноза - весьма спорный. Зайдем в травмпункт, где граждане сидят с последствиями переломами верхних, нижних конечностей, там достаточно все очевидно. А бывают же пограничные состояния, где диагноз на основании тех методик, которые указаны в данном приказе - осмотр, жалобы, анамнез - недостаточно. Мне представляется, что здесь какие-то трения могут начаться. И это не отрегулировано. У кого-то будут дополнения по первому вопросу? Игорь?

Степанов И.О.: Дело в том, что в медицине существует понятие предварительного диагноза и окончательного диагноза клинического и плюс еще патологоанатомический диагноз у нас существует. В стационаре на установление клинического диагноза дается трое суток. Мы можем обследовать больного, то есть может поступать на диагностическом этапе. Мы устанавливаем уже нетрудоспособность ему.

Панов А.В.: Я Вас прерываю, немножко в сторону уходим. В приказе ничего не говорится о сроках, именно в день обращения. Мы с Вами юристы. Есть требования нормативного акта, мы должны им следовать, и врачи будут им следовать.

Степанов И.О.: Вся проблема в том, что в этом приказе не установлено. На самом деле установлены сроки для установления окончательного клинического диагноза. Но в этом конкретном приказе, который посвящен конкретному вопросу временной нетрудоспособности утраты, этого нет, то есть когда готовился приказ, просто люди, я думаю, не посмотрели на другие нормы. Можно было указать, что этот диагноз может быть предварительным, и на установку диагноза окончательного может какое-то время. Вот и все.

Панов А.В.: Согласен. Дмитрий, продолжайте.

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, я хотел бы дополнить следующим своим соображением. Кроме установления диагноза здесь есть еще одна линия: это выявление и установление причины нетрудоспособности и отнесения ее к списку по двузначному коду. Процедура более формализованная. Процедура упрощенная, как уважаемые коллеги сказали, я согласен, во вред качеству. Но мне кажется, что этот приказ усилил степень формализации. Когда мы устанавливаем причины нетрудоспособности, нам не требуется глубокое погружение в диагностику. Хотел бы заметить, что у нас параллельно два процесса. Все-таки этот приказ больше на эти двузначные коды направлен, если так упрощенно сказать. Юридический факт - это как раз написание этого двузначного кода.

Панов А.В.: И выявление, как сказал Игорь, функциональных нарушений. Коллеги, идем дальше. После того, как факт нетрудоспособности врачом, иным медицинским работником установлен, задача - средствами медицины, рекомендациями вытащить гражданина из состояния временной нетрудоспособности, чтобы в конечном итоге он вышел на работу. Какие здесь с ваших точек зрения, могут быть проблемы, связанные с исполнением данного алгоритма?

Степанов И.О.: В данный момент для доктора не должно быть проблем, то есть он должен написать рекомендации по режиму, то есть какой должен быть режим, какие рекомендации по диете, по приему медикаментов, он должен описать, где он их будет делать. Потому что иногда бывает так, что внутримышечные инъекции. А где они будут проходить? На дому будет вызывать медсестру или в условиях процедурного кабинета, если это амбулаторный больной. Для стационара тут все ясно. Дальше рекомендации специалистов и дальше рекомендации обследования. Поскольку выполняется стандарт, порядок оказания клинических рекомендаций, о чем мы говорили. То есть они должны соответствовать диагнозу. То есть каждый диагноз, нозологическая форма или симптомы… Их лечение и обследование должно происходить тоже по определенному алгоритму, который задается, допустим, клиническими рекомендациями. И должно быть соответствие. И медикаменты, и обследование, и все прочее. Это будет проверяться. Если это будет все правильно определяться, то все будет хорошо. Единственная проблема будет вот в чем, я считаю, для проверяющих органов. Если вдруг доктор взял и написал какое-то исследование, оно должно быть сделано. И медицинская организация как юридически лицо должно обеспечить возможность проведения диагностических процедур, консультации врачей-специалистов и проведение лечебных мероприятий. Если это будет не сделано, то будет уже дефект оказания медицинской помощи. И это может повлиять, если это было не сделано в определенные сроки или это затягивается. Это может повлиять на продолжение времени утраты трудоспособности. Тут вопрос ответственности юрлица за это дело. В каком контексте она будет рассматриваться. Потому что проверять это будет Фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и Фонд социального страхования тоже может обратить на это внимание. Такие небольшие подводные камни могут быть.

Панов А.В.: Благодарю. Что бы хотел Иван продолжить?

Давальченко И.И.: Действительно, важное значение имеет медицинская документация, то есть что будет туда внесено.

Панов А.В.: Иван, мы это будем обсуждать в третьем вопросе.

Давальченко И.И.: Важные обстоятельства заключаются в регистрации, то есть событии, связанного с тем, что изложил пациент, какие рекомендации дал доктор, и что в последующем, как было сказано Игорем, будет подлежать оценке со стороны надзорных органов. Очевидно для меня.

Панов А.В.: Дополнить нечего. Дмитрий?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, хотел бы дополнить по второму вопросу очень важный аспект. При этой экспертизе временной нетрудоспособности, которая, кстати, может проводиться лично, это тоже экспертиза. Врачу следует обратить внимание на стойкость ограничения жизнедеятельности и стойкость утраты трудоспособности. Потому что тут уже переход в другую категорию, уже выход на медико-социальную экспертизу. То есть граница между двумя правовыми явлениями. Я говорю прежде всего, как юрист. Хотел бы на данный аспект обратить внимание. И еще подчеркнуть, что трудоспособность никак не соотносится со степенью дееспособности по гражданско-правовым понятиям. Временная нетрудоспособность, как я сказал выше, - это юридический факт, порождающий либо изменяющий правоотношения. Здесь правоотношение между работодателем и наемным работником, гражданином и государством. Хотел бы обратить внимание. Что касается рекомендаций, то они как следствие и раскрытие этого правоотношения, что касаемо второго вопроса.

Панов А.В.: Я с Игорем солидарен. Наверное, во главу угла нужно будет ставить как тренд клинические рекомендации при тех симптомах и тех синдромах, при тех степенях нарушения функций, наличия осложнения, их тяжести. Мне представляется, берешь клинические рекомендации, раз их у нас, по-моему, 1200, и медицинский работник должен действовать в соответствии с положениями, с назначением режима лечения. Считаю, что здесь каких-либо сложностей по данному алгоритму действий быть не должно. Конечно, при условии, если все возможности представлены медицинской организацией работодателем. И третий вопрос, может быть, самый главный для медицинских организаций, да и для тех медицинских работников, которые проводят экспертизу временной нетрудоспособности. А какие могут быть проблемы, вопросы, нарушения со стороны медицинских работников при фиксации тех требований, которые изложены в 625 приказе? Поскольку Иван Давальченко хотел высказать точку зрения по этому вопросу, то мы ему и представляем ему первому слово. Иван, пожалуйста.

Давальченко И.И.: Роль внести в медицинскую документацию все те обстоятельства, которые касаются случая приема пациента у врача. То есть это в обязательном порядке в последующем в зеркальном отображении будет подлежать проверке и анализу со стороны проверяющих организаций, то есть здесь неоспоримо. Но самый важный момент заключается, мне так кажется, в том, что, изложив необходимую информацию, лечащий врач берет на себя ответственность. Наступает определенный период, который является оценочным периодом для принятия решения, продлевать больничный лист, не продлевать. Здесь мне кажется существенное значение имеет наличие информации в документации, которая в последующем будет рассмотрена и оценена врачебной комиссией. Потому что самостоятельно врач уже в данной ситуации, мне кажется, не совсем корректным и правильным будет в соответствии с 125н приказом. Здесь самым значимым является именно подробность всех тех обстоятельств, которые были проведены. Какие жалобы, какие рекомендации давались доктором, какие назначения проводились, какой результат получения лечения, почему, по каким основаниям не наступили желательные последствия. Здесь мне кажется самым необходимым нужно акцентировать внимание именно на этом. Так как комиссия врачебная будет проводить определенную экспертизу, давать оценку прежде всего действиям лечащего врача, давать оценку выполнения пациентом тех назначений, который лечащий врач давал. И как факт, соответственно, правильность постановки диагноза и результаты излечения. В 625н приказе появилась исключительная возможность врачебной комиссии применить не только протокол.

Панов А.В.: Иван, мы пока про врачебную комиссию не говорим. Мы говорим про деятельность медицинского работника, когда он единолично проводит экспертизу временной нетрудоспособности.

Давальченко И.И.: Алексей Валентинович, при своем мнении остаюсь, самое важное и самое значимое на данном этапе - это четко руководствоваться клиническими протоколами, четко руководствоваться тем, чтобы записи, вносимые в медицинскую документацию, были читаемы, понятны. Здесь четко должно быть отслежено обстоятельство того, что рекомендации врача, доведенные до пациента, осознаются пациентом. Для того, чтобы в последующем обратить внимание на обстоятельства, почему, если не выполнял пациент, не выполнил определенные назначения. Либо же при подтверждении факта выполнения всех назначений врача, сделать вывод о том, что правильно ли поставлен диагноз или нет.

Панов А.В.: Благодарю. Дмитрий.

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, хотел бы обратить внимание на то, что очень большое значение имеет соотношение между листком нетрудоспособности и тем двузначным кодом, на который я просил обратить внимание, и самой медицинской документацией. Эти два вида юридических документов объединены общим объектом исследования - это состояние здоровья. Но критерии разные. Состояние временной нетрудоспособности оно по каким критериям? Ограничение жизнедеятельности, утрата трудоспособности. Обратите внимание, что ограничение жизнедеятельности - это особые коды. А что касается медицинской документации, которые в соотношении с листком нетрудоспособности, как сказали уважаемые коллеги, да там диагностический критерий, конечно, превалирует. Поэтому надо обратить внимание на соотношение как раз между листком нетрудоспособности и медицинской документации, которая была заполнена как результат проведения этого исследования, именуемого экспертизой временной нетрудоспособности. В связи с изданием этого приказа у нас появляются все признаки юридического документа. Имеет ли он в качестве основания издание. Издан в пределах компетенции, о чем Алексей Валентинович сказал, что уполномоченный на то специалист проведения экспертизы проводится уполномоченным специалистом. Есть носитель, бумажный либо электронный, по правилам юридической техники составлен. Правила юридической техники - это соотношение приказа, который мы обсуждаем и правил заполнения листка нетрудоспособности. Порождает юридические последствия, мы с вами выше обсудили это и предназначен для регулирования общественных отношений.

Панов А.В.: Теория государства и права на примере приказа Минздрава №625н. Мы с вами, коллеги, понимаем, о чем речь идет. Игорь, Вы выслушали Ивана, Дмитрия. Сообщите нам еще какие-то дополнительные нюансы. Какие могут быть проблемы нарушения с фиксацией тех сведений и требований, которые установлены приказом 625н?

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, у нас конкретно в приказе 625н 7 пункт под номером 4 указано, что должен отражать в медицинской документации врач. А в частности, согласно этому пункту, отражает медицинская документация гражданина сведения о состоянии здоровья гражданина, в отношении которого проводит экспертиза временной нетрудоспособности с обоснованием необходимости освобождения от работы. Ключевое слово - обоснование. Второе: характер и условия труда, социальных факторов или обоснование закрытия листа нетрудоспособности при восстановлении трудоспособности. Важный пункт, он прописан. И сведения о выданном листке нетрудоспособности. Вот конкретно, что должен записать доктор в соответствии с приказом 625н. Если эти сведения будут указаны, то доктор или фельдшер не нарушает положение 625 приказа. Поэтому надо смотреть и посмотреть выполнение данного пункта. То есть, выполнил, не выполнил. Естественно, не должен забывать, что он единолично может продлевать больничный лист не более, чем на 15 дней. А дальше посылать человека на врачебную комиссию. Это тоже не должен забывать. Не должен он также забывать, что нельзя выдавать задним числом больничные листы. А порядок и сроки определяются другим приказом - приказом Минздравсоцразвития №624. Он тоже не отменен, и он тоже действует, поэтому надо об этих нормативных документах помнить. Доктору надо читать, что написано в этих нормативных документах. А там написано много интересного, что он должен делать.

Панов А.В.: Не только интересного, но и порой и загадочного. Коллеги, развиваю совместную мысль, те флюиды, которые из нашей головы выходят. Я считаю, что 625н приказ установил большие требования к фиксации результатов и действий по экспертизе временной нетрудоспособности. Он сказал: обоснования. Скажите, медицинские работники готовы именно полноценно обосновывать факт временной нетрудоспособности? Я полагаю, что этих навыков пока что не сформировано. Кроме того, характер, условия труда, на сколько я сталкивался с экспертизой временной нетрудоспособности, особо в эти нюансы трудовой функции гражданина, который обращается за выдачей листа нетрудоспособности, тоже не вникают. Я полагаю, что впереди громадные проблемы будут у медицинских работников по фиксации тех требований, которые изложены в приказе 625н. Может быть первоначально, на уровне медицинской организации, разработать шпаргалки, стандартные фразы, которые позвали ли бы медицинскому работнику не заморачиваться, а едиными фразами обосновывать временную нетрудоспособность обратившегося гражданина. Те данные, которые привел в самом начале нашей видеоконференции - Фонда социального страхования из Забайкалья - 100% они же будут выявлены при контроле по новому приказу, который будет проводить Росздравнадзор. Фонд социального страхования может в конечном итоге предъявить штрафные санкции, а Росздравнадзор может только оценивать соблюдение лицензионных требований, и, если что, применить меры административной ответственности. Давайте с вами выясним, правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности - это не порядки оказания медицинской помощи. Если не будут соблюдаться данные правила, а какое лицензионное требование нарушается все-таки? Дмитрий, Иван, Игорь. Слушаем, блиц-опрос.

Гаганов Д.Б.: Сама экспертиза временной нетрудоспособности относится к медицинской деятельности, понятию более широкому. У нас есть лицензиат, он получил лицензию. Он становится спецсубъектом. А есть общие требования, что деятельность можно осуществлять только при получении соответствующего разрешения, что и в уставах прописывают юристы. А здесь получается медицинская деятельность, и это лицензионные требования. Поскольку осуществлять медицинскую деятельность должен только в связи с получением документа как результат административного правонаделительного процесса. Обратили внимание на обоснование необходимости временного освобождения от работы. Нужно учитывать аттестацию рабочих мест по условиям труда, на сколько она проведена и специальная оценка условий труда. Как будет медработник будет получать эту информацию? Тут большой вопрос. В шпаргалках, мне кажется, это надо расписать, эти вещи. Потому что где ответственность медработника, и где ответственность у организации, откуда пришел наемный работник за получением листка нетрудоспособности. Эту ответственность надо разграничивать.

Панов А.В.: Вопрос то стоял в следующем: порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности - это не порядок оказания медицинской помощи. То есть это фактически нелицензионное требование. На что здесь Росздравнадзору ссылаться, когда он будет заниматься лицензионным контролем? Не соблюдается проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Что нарушается? Какое лицензионное требование?

Гаганов Д.Б.: Я имел ввиду, что юридическое лицо вообще осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии. Это специальное разрешение. Оно выдано. А экспертиза временной нетрудоспособности проводится сотрудником этого лицензиата. Вот что я имел ввиду. Здесь нарушение лицензионных требований - это общие лицензионные требования, а не специальные. То есть лицензия есть, ты осуществляешь медицинскую деятельность.

Панов А.В.: Точка зрения - просто не соблюдаются требования по лицензированию деятельности. Благодарю. Иван?

Давальченко И.И.: Правильно сказано. По сути, когда открывается больничный лист, пациент находится на амбулаторном излечении. То есть по сути он получает лечение. То есть в этот период как факт, я соглашусь с Дмитрием, оказывается ему в соответствии с порядками медицинские услуги, которые он обязан прежде всего принять, руководствоваться теми рекомендациями, которые даются доктором, и в конечном итоге излечиться. Мне кажется, что факт того, что экспертиза нетрудоспособности не соотносится к медицинской услуге, мне кажется, не совсем корректно. Потому что в любом случае на любой стадии оказания медицинской услуги присутствует медицинский персонал. Меняется лишь их роль и ответственность. То есть если допустим, это комиссия по истечении 15 дней после того, как врач выдал больничный лист и не достигнут максимальный эффект. Здесь при проведении экспертизы дается оценка действиям лечащего доктора, и в необходимых случаях она корректируется, корректируется диагноз, назначение иных лекарственных препаратов и так далее. Исключительное право, нарушить требования, предъявляемые порядком, по выписыванию конкретных препаратов. Данный факт, мне кажется, отражен в 625н. Я уверен в том, что согласно положению Росздравнадзора, имеется возможность пункт 5.1.3 говорит о том, что функции и задача Росздравнадзора сводятся прежде всего к контролю, контролю качества и безопасности оказания медицинских услуг. Поэтому нельзя рассматривать, мне так видится, с точки зрения, что только это лицензионная деятельность. Потому что под лицензионной деятельностью мы с вами знаем однозначно, тот же 422 ан, устанавливающий критерии качества, в целом они все необходимы к исполнению, чтобы и документация была написана правильно, чтобы лечение было получено адекватное. И в конечном итоге, чтобы не находился пациент долгое время на больничном листе.

Панов А.В.: Благодарю, Иван. Игорь, Вы выслушали суждения Дмитрия, Ивана. С чем согласны, что хотели бы добавить, опровергнуть?

Степанов И.О.: Я согласен с теми мыслями, которые высказали мои уважаемые коллеги. Дело в том, что мы помощь оказываем по порядкам оказания медицинской помощи. Дело в том, что одним из факторов, который способствует излечению и должен быть установлен - это режим. Режим может быть: амбулаторно-поликлиническое наблюдение, постельный режим на дому, режим стационарного лечения, санаторно-курортного лечения. Данные режимы, которые могут быть установлены, подразумевают и определяют отрыв от работы во многих случаях. В этом плане именно установление режима наблюдения, режима лечения, и является той связкой, которая позволяет нам связать лечебный процесс и процесс установления временной нетрудоспособности. В этом плане эти два понятия взаимосвязаны. Мы не можем установить, если человеку положен постельный режим в условиях стационара. Мы не можем его в это же время отправлять на работу. Явно, что у него будет проведена экспертиза, которая скажет четко, что ему положен лист временной нетрудоспособности. Может потом перейти в стойкую, это как получится. В этом плане неустановление определенного режима и неопределение утраты трудоспособности, если этот человек трудоспособен, не пенсионер, будет являться нарушением оказания медицинской помощи, в частности. Следовательно, исходя из этого, если мы установили определенный режим и не выдали лист нетрудоспособности, мы нарушили оказание медицинской помощи, да и права пациента. Это является не только уже рассмотрением вопроса проверяющим органом со стороны Фонда, Росздравнадзора и прочее. Там и прокуратурой может закончиться это разбирательство. Там может быть прямое нарушение прав гражданина и пациента. Эту связку я хотел бы посмотреть.

Панов А.В.: Интересная связка, Игорь. То есть Вы полагаете, что режим назначенный на сколько он обоснован в данной клинической ситуации, и может быть оценкой Росздравнадзора. А я с вами, коллеги, все равно не согласен. Я полагаю, что Росздравнадзор в рамках лицензионного контроля если найдет нарушения тех многочисленных требований, которые установил 625 приказ, для вменения административной ответственности он формально будет говорить: должен быть внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Значит 625н приказ должен выполняться. Если он не выполнился на любом этапе, значит внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не было, лицензионное требование не выполнено. И вам административная ответственность по статье 14.1 либо 19.20 Кодекса об административных правонарушениях. Это моя точка зрения, право применение покажет. Коллеги, заканчиваем обсуждение этого вопроса. Я, наверное, выражу общую точку зрения. Приказ есть - хорошо, но у нас как у юристов возникло куча вопросов по правоприменению. Я не сомневаюсь, что и у медицинских работников, лечащего врача, зубного врача, фельдшера, будет еще не меньше вопросов. А это может вылиться и в определенные штрафные санкции. Но мы надеемся, что на начальном этапе при контроле надзорные органы, тот же Фонд социального страхования, может быть будет подходить более лояльно к своим контрольным функциям. К нам еще должен присоединиться Игорь Васильев с Новосибирска. Мы с ним запишем его точку зрения через Skype. Я с вами прощаюсь. Спасибо за обмен мнениями и за ваши суждения. До свидания.

Степанов И.О.: До свидания.

Гаганов Д.Б.: Всего доброго, Алексей, коллеги, уважаемые слушатели.

Давальченко И.И.: Всем до свидания.

Панов А.В.: Уважаемые коллеги, уважаемые слушатели, с удовольствием сообщаю, что к нам присоединился Игорь Васильев, коллега по региону из Новосибирского государственного медицинского университета. Он доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Игорь, приветствую Вас. Рад видеть и слышать.

Васильев И.В.: Приветствую, Алексей. Рад видеть и готов присоединиться к обсуждению.

Панов А.В.: Да, к обсуждению важного вопроса, связанного с правоприменением приказа Минздрава России №625н, который утвердил порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Вы с темой видеоконференции знакомы, со слайдами тоже. Уже теперь традиционно, в непрерывном режиме готов выяснить, выслушать, записать Вашу точку зрения по обозначенным проблемам. Игорь, слушаю.

Васильев И.В.: Начать стоит с того, что экспертиза временной нетрудоспособности не есть совсем экспертиза. Потому что мы с вами понимаем, что под экспертизой понимается исследование с целью получения доказательств, требующая познаний в области науки, техники и так далее. Фактически, эксперт - это привлекаемое третье лицо. Откуда появилось это понятие медицинская экспертиза трудоспособности? Дело в том, что изначально в раннем Советском Союзе были больничные кассы, для которых врачи писали заключения, а больничные листы выдавали больничные кассы. То есть некие третьи учреждения, то есть действительно было экспертизой. Потом врач поскольку у нас был фактически служащим государственным, и его наделили этой функцией выдавать, фактически освобождать от работы от лица государства. На сегодняшний день ситуация изменилась, но эта традиция осталась, эта экспертиза трудоспособности до сих пор тянется за врачами. На сегодняшний день создает для врачей достаточно много проблем, потому что в том числе и большинство взяток, которые возбуждались в системе здравоохранения, они не за томографы, а за больничные листы, поскольку врач является должностным лицом, выдавая больничный лист по специальному поручению. Теперь то, что касается темы конференции. Дело в том, что, смотря, каким образом изменяется законодательство по экспертизе нетрудоспособности можно сказать, что оно больше и больше усложняется, появляются все более и более пространные правила, и фактически соблюсти их становится все тяжелее и тяжелее. При условии того, что мы в свое время исследовали, у нас более 50% врачей - это лица предпенсионного и пенсионного возраста. Им уже переучиваться по заполнению листов достаточно сложно, особенно, если мы говорим о каких-то сельских районах или отдаленных районах, как Забайкальского края, где Вы демонстрировали. Поэтому понятно, что им дай Бог угнаться за медицинской грамотностью. А эти правила заполнения они порой попадают во второй эшелон. То, что касается качества самого приказа, безусловно в нем есть изъяны и недостатки, как и во всей сегодняшней нормативной документации. Очевидно, что там устанавливаются, Вы поднимали вопрос о достаточности жалоб, анамнеза и осмотра для того, чтобы установить диагноз и выписать больному больничный лист. Очевидно, что этот перечень не должен быть закрытым, потому что в некоторых случаях достаточно посмотреть больного, померить ему температуру, и все становиться понятно, если у него ветряная оспа или еще какое-нибудь заболевание, которое очевидно. А в некоторых случаях необходимы рентгеновские исследования, анализ крови, без которых на сегодняшний день невозможно установить диагноз и тем более рассуждать, может или не может человек работать. На мой взгляд, в связи с тем, что у нас фактически медицина стала многоукладной, частной, муниципальной, правда, нет и государственной, ведомственной. Пусть бы Фонд социального страхования забрал функцию выдачи больничного листа, оставив врачам право ставить диагнозы, пусть они сами придумывают себе правила, сами их исполняют. Потому что эти... недавно же была лихорадка с тем, что новая форма больничных листов, и там достаточно сложно переучиться на их заполнение. Эти изменения накладывают, кажется небольшое, но все больше и больше грузят врачей непрофильной работой. По большому счету, зачем врачу уточнять характер труда, если это не имеет никакого отношения к тому, как лечить больного. На мой взгляд, это функция, которая не совсем свойственна врачам. Я бы так революционно подумал бы и сказал: давайте заберем у докторов эту функцию, пусть они их лечат, а Фонд страхования делает. Вместе с тем, тенденция законодательная совершенно другая. Вы обратили, может быть, внимание на последнюю фразу этого приказа. Говорит, о чем? Что медучреждение и медработники несут юридическую ответственность согласно действующему законодательству. Фраза великолепная. Фраза ни о чем, но тем не менее, обо всем. Понятно, что неправильное заполнение больничных листов - это может быть и подлог, и постановка несуществующего диагноза - это одно. С другой стороны, это может быть ошибка какая-то, которая возникла при заполнении, где-то какой-то срок пропущен и так далее. На сегодняшний день ответственность возникает у медицинских учреждений, безусловно, это может быть и финансовая ответственность, и ответственность перед лицензирующим органом, потому что это можно посчитать лицензионным нарушением, при проверке такие варианты бывают. С другой стороны, то, что там прописано отражает следующую тенденцию. В проекте изменений в Административный кодекс устанавливается ответственность для медицинских работников за неправильное оформление больничных листов. Если это будет, я тогда не знаю. Дело в том, что у нас и так во врачи люди не идут работать, зарплата низкая, ответственности много. Если еще и будет ответственность такая административная, пусть даже 5 тысяч для зарплаты врачей это прилично. А сделать ошибку при заполнении больничного листа очень просто. Такое ощущение, что государство целенаправленно идет к тому, чтобы престижность врачебной специальности была бы все ниже и ниже. Я бы, наверное, на этом закончил. Если что-то интересует, задавайте вопросы, Алексей.

Панов А.В.: Я правильно понял, что Ваша точка зрения: усложнение правового регулирования приведет к дальнейшей загруженности врачей, ненужным расходам времени, и, если вменят еще административную ответственность (а действительно, я вспоминаю, проект КоАПа за нарушение проведения медицинских экспертиз, по-моему, субъектом административной ответственности будет врач) создаст дополнительные проблемы.

Васильев И.В.: Абсолютно. Когда возникает правовое регулирование какое-то, в том числе, этот приказ, давайте посмотрим, какова цель этого регулирования? Надо делать все гораздо проще. Это тогда просто исполнять, просто прочитать. Это усложнение за ради усложнения приводит к тому, что в конечном счете возникает правовой нигилизм, потому что этот приказ... Честно сказать, я врач и юридическое образование, но мне его надо было прочитать раза три-четыре, чтобы понять, о чем там идет разговор. Может быть, я туповат, но ситуация такая. И так со всеми нормативными актами. Вот в чем проблема. Нормативные акты должны быть понятны самому простому, самому среднему человеку, даже может быть без высшего образования.

Панов А.В.: Я продолжу. По-моему, есть такая фраза: "Усложнять просто, упрощать сложно". На этой печальной ноте мы и закончим общение с выводом о том, что, еще горя хлебнуть с последствиями принятия порядков проведения экспертизы временной нетрудоспособности хлебнуть придется. Что Вы захотели дополнить?

Васильев И.В.: Я хотел бы еще вспомнить, это, по-моему, кто-то из китайцев, Лао-Цзы, они говорят, когда в стране множатся законы и правила, растет количество жуликов и воров. Здесь эта урегулированность порой достигает противоположного мнения. Когда будут штрафовать потом за это, в больнице будет меньше денег. Порочный круг возникает. Поэтому я и сказал, что лучше отдать в ФСС, пусть они и сами проводят экспертизу, а врачи им просто диагнозы пишут, а те пусть ритуалы все свои соблюдают, вот и все.

Панов А.В.: На этой печальной ноте мы с Вами и закончим наше профессиональное общение. Рад был видеть и слышать. Всего доброго, до свидания.

Васильев И.В.: Всего доброго.

Комментарии: