Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру заканчивает цикл майских видеоконференций мая 2017 года. Традиционно представляю наших участников. Мы очень рады, что среди них появилась Ксения Бархатова. Она начальник договорного отдела бюджетного учреждения здравоохранения городская поликлиника №86 г. Санкт-Петербург. Ксения, приветствую Вас, как находящуюся в северной столице.

Бархатова К.М.: Здравствуйте, Алексей Валентинович.

Панов А.В.: Второй участник сегодняшней видеоконференции Игорь Степанов, представляет город Ярославль, врач-невролог, возглавляет общественную организацию инвалидов-больных рассеянным склерозом «Гефест». Игорь, также приветствую Вас, рад видеть и слышать.

Степанов И.О.: Здравствуйте, дорогие коллеги, взаимно рад видеть и слышать.

Панов А.В.: Я вам отправлял материалы к сегодняшней видеоконференции. Она обусловлена следующим: планируется внесение законодательных изменений в закон «Об обязательном медицинском страховании» в части расширения оснований для отзыва лицензий у медицинских страховщиков. Применительно к данному законопроекту мы проводим сегодня видеоконференцию. Тему вы можете увидеть на слайде, я её озвучу: новые основания для отзыва лицензий страховых медицинских организаций - что это: усиление их роли в защите прав застрахованных лиц или это мотив для дальнейшего укрупнения медицинских страховщиков? Традиционно от меня вступление. Из проекта того нормативно-правового акта, который я отправил вам (см. слайд). Предполагается, что будет отдельный Федеральный закон «О внесении изменений в законодательство об ОМС» через включение статьи 8¹ следующего содержания (см. слайд). Вы информацию изучали, я представлю её в графическом виде (см. слайд). Предполагается, что будут основания для отзыва лицензий у страховых медицинских организаций в 3-х случаях. Во-первых, если имеет место прекращение договора о финансовом обеспечении между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом ОМС. Во-вторых, если будет иметь место недостижение целевых показателей оценки деятельности СМО. И третье, невыполнение страховой медицинской организацией требований Банка России, которые установлены либо будут установлены.

Мы с вами знаем, что по 326 закону договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования представляет собой соглашение сторон (см. слайд), в соответствии с которым страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам на определённых условиях за счёт целевых средств, средств обязательного медицинского страхования.

Ещё в 2011 году тогда Минздравсоцразвития был утверждён типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Он предусматривает 7 пунктов прекращения действия договора, в том числе (см. слайд), истечение срока, ликвидация, прекращение либо приостановление действия лицензии, по соглашению сторон, по инициативе Территориального фонда ОМС либо страховой медицинской организации, если стороны договорных отношений нарушают условия договора, и в иных случаях, которые предусмотрены законодательством. Кроме того в 2011 году был приказ федерального фонда ОМС, который установил определённые показатели деятельности страховых медицинских организаций (см. слайд). Их немало, целых 21. В общем, не всё так просто в деятельности страховых медицинских организаций. Они являются не только передаточными звеньями между ФОМСами и медицинскими организациями, но и должны выполнять определённые показатели. На серии слайдов вы видите перечень показателей, а всего их, напоминаю, 21.

На сайте Федерального фонда ОМС есть такая рубрика (см. слайд) : «Рейтинги страховых медицинских организаций». По информации почему-то на 1 октября 2016 года всего в Российской Федерации действует 53 страховые медицинские организации. Есть возможность через опции посмотреть по каким показателям (см. слайд) те или иные страховые медицинские организации находятся либо во главе рейтинга, либо в конце. Так как пространство слайда небольшое я показал только возможность узнать рейтинги. Причём, как в масштабах Российской Федерации, так и в рамках отдельных регионов, в частности на данном слайде – рейтинг представительства страховых медицинских организаций в медицинских организациях. Ещё один критерий (см. слайд): насколько результативна деятельность страховых медицинских организаций в досудебных и судебных процедурах.

И о требованиях Банка России. В настоящее время уставной капитал страховых медицинских организаций (см. слайд) должен быть не менее 120 миллионов рублей. Есть ещё часть квалификационных требований: по страховым резервам и прочим нюансам, связанным со страховой деятельностью.

Это было моё небольшое вступление. А сейчас переходим к тем вопросам, которые были вынесены на обсуждение. Давайте экспертно оценим (см. слайд) каковы же причины появления законопроекта, какая насущная необходимость вынудила законодателя представить данный проект изменений? И я предоставляю слово Игорю Степанову. Игорь поделитесь Вашими мыслями, почему, какова причина появления данного законопроекта?

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, прежде всего я хотел бы сказать, что лицензионный контроль является одной из форм государственного контроля. Следовательно, из этого закона вытекает усиления контроля государства над деятельностью страховых медицинских организаций. Кроме того, мы видим, что происходит усиление и роли территориальных фондов обязательного медицинского страхования во взаимодействии со страховыми медицинскими организациями. И тут надо обсуждать, какие причины непосредственно вызвали тенденцию к усилению централизации контроля и усиления власти государства над процессом оказания помощи и действиями страховых медицинских организаций. Наверно, всё это не просто так. Наверно, все тенденции в обществе по критике страховых медицинских организаций, жалобы на их действия со стороны пациентов и врачей заставили государство принять определённые меры по усилению контроля над этим видом деятельности. Данный Федеральный закон показывает возможность усиления контроля со стороны компетентных органов.

Панов А.В.: Игорь, благодарю. Предоставляю слово Ксении. Ксения, Ваши доводы.

Бархатова К.М.: Я считаю, что принятие данных положений и норм закона «Об обязательном медицинском страховании» приведёт к укрупнению страховщиков, которые доминируют на рынке. Относительно Санкт-Петербурга, есть несколько крупных страховых компаний, и основания, которые прописаны, они могут привести к занятию ими основного положения на рынке, вытеснению более мелких страховых компаний. Хотя по третьему основанию всё будет зависеть от того, какие правила примет Центральный Банк по поводу отзыва лицензий. Очень интересно, насколько будут расширены эти правила.

Панов А.В.: Понятно. Вы считаете, что мотив внесения законодательных изменений – укрупнение медицинских страховщиков, правильно?

Бархатова К.М.: Да, я считаю, что да.

Панов А.В.: Продолжу мнение коллег. Коллеги, вы знаете, что год-полтора или два назад со всех верхов звучало, что страховые медицинские организации являются некими бездельниками, которые представляют собой передаточные аппараты для средств обязательного медицинского страхования, якобы они не участвуют в профилактике заболеваний, улучшении качества медицинского обслуживания, защите прав застрахованных. Я полагаю, что с учётом звучащего на политических верхах мнения и возникли мотивы воздействия на страховые медицинские организации. Для того, чтобы они более качественно, обширно, досконально, может быть, скрупулёзно защищали интересы и права застрахованных лиц. В том числе, и через воздействие по возможной профилактике заболеваний в нашем состоянии здоровья. Как видите, коллеги, у нас с вами причины появления этого законопроекта несколько разделились. Но это нормально, у каждого есть своя точка зрения.

Благодарю за ваше мнение, переходим ко второму вопросу (см. слайд): если будет принят, то он будет направлен на определённые общественные интересы. Давайте обсудим, а как этот документ отразится на целевых группах, в отношении которых будет действовать закон? Конечно, в отношении страховых медицинских организаций, медицинских организаций и собственно пациентов, застрахованных лиц, которые являются выгодоприобретателями в рамках обязательного медицинского страхования, потому что идёт воздействие на их здоровье. Ксения, Вам первой предоставляется право высказать свою точку зрения. Начнём со страховых медицинских организаций, потом медицинские организации и пациента, пожалуйста.

Бархатова К.М.: Я считаю, что принятие данного законопроекта усилит и ответственность страховых медицинских организаций. Потому что дополнительные критерии отзыва лицензии будут способствовать тому, что страховые компании будут бояться её потерять. И, возможно, это приведёт и к улучшению качества медицинской помощи.

Панов А.В.: Это Вы обратили внимание на страховые медицинские организации. А на медицинские организации?

Бархатова К.М.: Для медицинских организаций важно, насколько будет усилен порядок взаимодействия страховых медицинских организаций с медицинскими организациями. Отзыв лицензии ни в коей мере не повлияет на перечисление денежных средств, которые будут поступать в медицинскую организацию, которая оказывает медицинскую помощь.

Панов А.В.: А выиграют ли от этого пациенты, их интересы как будут затронуты?

Бархатова К.М.: Я думаю, что на пациентах это не отразится. Ведь основания будут приняты по отзыву лицензии у страховой организации. Н а деятельность врача это не повлияет.

Панов А.В.: Интересная точка зрения. Предоставляю возможность дать свои суждения Игорю. Игорь, начнём: страховые медицинские организации, медицинские организации и застрахованные лица, пожалуйста.

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, я согласен с тем, что данные дополнительные требования к сохранению лицензии у страховой медицинской организации потребуют от неё определённых усилий. Кроме того, это создаст конкуренцию на рынке страховых медицинских услуг. У всех будет возникать страх потерять лицензию, лишиться бизнеса, следовательно, страховые медицинские организации будут вынуждены соблюдать те критерии, которые задаются фондом обязательного медицинского страхования. По сути дела, они должны улучшать свою работу в соответствии с данными показателями. Это потребует от страховых медицинских организаций приложения сил и нормализацию работы. Невыполнение этих условий приведёт их к уходу с рынка. Соответственно, следующим этапом они будут усиливать свою работу с медицинскими организациями, в части рассмотрения жалобами и по их своевременному ответу на них. Но я вижу подводный камень: если будет усиление контроля со стороны страховых медицинских организаций в отношения качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях, то возникнут достаточно сложные взаимоотношения между ними, основанные в том числе и на штрафах.

Что касается пациентов. На мой взгляд, любые взаимоотношения по финансовому обеспечению деятельности – это, в первую очередь, взаимоотношения между Территориальным фондом медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Существенного влияния на оказание помощи пациентам в перспективе я не вижу. Не в этом смысл данного закона. Конечно, если на рыке будут появляться лучшие страховые медицинские организации, будет работать конкуренция, на рыке останутся страховые медицинские организации, которые будут оказывать наиболее качественные услуги. Но не они оказывают медицинские услуги пациентам. Её оказывают медицинские организации. Страховые медицинские организации занимаются в основном контролем. И как договор о финансовом обеспечении может повлиять на помощь пациентам? Не думаю, что вообще скажется на них. Потому что не от действий страховых медицинских организаций зависит качество помощи, а от действий медицинских организаций и непосредственным исполнителем медицинских услуг. С этим надо работать. А договоры – это всего лишь договоры о движении денег.

Панов А.В.: Игорь, благодарю. Позволю себе высказать свою точку зрения. Может быть, она будет несколько образная. Давайте представим, что страховая медицинская организация – это лошадка, перед которой есть морковка (средства обязательного медицинского страхования, которые она через себя пропускает), и кусочки на ведение дела она отщипывает. Но, чтобы страховая медицинская организация, как лошадка, особо не жирела, государство решило сзади кнут приделать. И эти основания для отзыва лицензии страховой медицинской организации, на мой взгляд, и являются кнутом, которым можно щёлкнуть и ой как больно будет лошадке. Поэтому, я считаю, что принятие этого законопроекта заставит страховые медицинские организации в рамках этих 21 показателя деятельности, это много, крутиться более серьёзно, чем сейчас. Возможно, растрясать жирок, который мог накопиться за счёт дополнительной деятельности. Но, к сожалению, всё пойдёт по цепочке причинно-следственной связи: начнут активнее работать страховые медицинские организации – они начнут активнее воздействовать на медицинские организации, у которых далеко не тот набор необходимых специалистов в рамках штатного расписания. Не все горят желанием работать в государственной медицине. Юридически всё это должно отразиться на интересах пациентов, но, как правильно сказал Игорь, не факт. Ведь не страховая медицинская организация оказывает медицинскую услугу, а конкретные медицинские работники в рамках обязательного медицинского страхования. Но с учётом интересов пациентов в рамках досудебных и судебных процедур страховые медицинские организации будут более активны. Но в отношении кого? Медицинских организаций. Таким образом, государство, кнутом мотивируя медицинских страховщиков, хочешь - не хочешь, воздействует и на медицинские организации. На мой взгляд, прямая причинно-следственная связь.

И последний вопрос нашей видеоконференции. Давайте дадим экспертный прогноз (см. слайд), а будет ли принят данный законопроект? На это раз первому слово предоставляется Игорю. Игорь, Ваша экспертная оценка.

Степанов И.О.: Я думаю, что данный законопроект будет принят. Во-первых, он идёт от государства. Он направлен на удовлетворение потребности в усилении государственного лицензионного контроля, которая вызвана жалобами со стороны пациентов, врачей и медицинских организаций. Поэтому, раз это законопроект идёт от государства, то, скорее всего, он будет принят, так как большинство законопроектов, идущих от государства, которые удовлетворяют претензии к страховым медицинским организациям, принимаются, то и этот будет принят.

Панов А.В.: Ваш прогноз – будет принят. А какой прогноз у Ксении?

Бархатова К.М.: Я думаю, что законопроект будет принят, потому что главная цель государства на сегодняшний день – сэкономить денежные средства. И законопроект будет направлен именно на это.

Панов А.В.: Кратко и по существу. И я продолжу. Мне представляется, что каких-либо дополнительных затрат на реализацию данного законопроекта в качестве закона не потребуется. Достаточно изменить правовые нормы закона через внесение статьи 8¹ в 326 закон, и волчок, а в данном случае лошадка в виде страховой медицинской организации, должна бежать более быстро. Поэтому мой прогноз такой же: может быть даже в этом году законодательные изменения будут внесены. Не знаю, как в весеннюю, но, может быть в осеннюю сессию. Коллеги, рад, что наша точка зрения не только по этому вопросу, но и по предыдущим, совпала.

У нас сегодня видеоконференция в достаточно кратком формате из-за отсутствия постоянных участников. Благодарю вас за то, что Ярославль, Санкт-Петербург и я, конечно, Омск нашли время для обсуждения достаточно значимого, на мой взгляд, проекта, который после принятия начнёт в более жёстком режиме воздействовать на медицинские организации. До свидания, всего вам доброго.

Степанов И.О.: До свидания.

Бархатова К.М.: До свидания.