Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает видеоконференцию июля 2017 года за номером 55. Представляю участников видеоконференции: Дмитрий Гаганов, старший юрисконсульт ООО «ЮрБюро» г.Санкт-Петербург. Дмитрий, рад Вас видеть, давно Вас видеть, давно Вас не было.

Гаганов Д.Б.: Здравствуйте, Алексей. Приветствую, коллеги. Приветствую, уважаемые слушатели нашей видеоконференции. Рад вас всех видеть.

Панов А.В.: Столицу России представляет Иван Печерей, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. И. А. Евдокимова. Иван, приветствую Вас.

Печерей И.О.: Добрый день, уважаемые коллеги и уважаемые зрители.

Панов А.В.: Рядом с Москвой город Ярославль. Традиционно представитель Ярославля – Игорь Степанов врач-невролог, возглавляет общественное объединение инвалидов-больных рассеянным склерозом «Гефест». Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.О.: Добрый день, коллеги. Добрый день, зрители.

Панов А.В.: Из Ярославля перемещаемся в Сибирь в город Омск. Также традиционный участник наших видеоконференций Иван Давальченко, руководитель юридического отдела бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Родильный дом №2». Иван, приветствую Вас.

Давальченко И.И.: Уважаемые коллеги, зрители, добрый день, рад вас видеть.

Панов А.В.: Переходим к теме видеоконференции, которая под номером 55.

Эту тему, которая перед вашими глазами, мы обсуждаем в рамках нашего видеоформата впервые. А звучит она, на мой взгляд, страшно, - сфера медицины и врачи в наибольшей степени поражены коррупцией. И вопросительный знак.

Откуда взялась эта тема? От меня, как обычно, маленькое вступление. А взялась она от данных Всероссийского центра изучения общественного мнения.

3 июля был опубликован пресс-выпуск, в котором граждане давали оценку деятельности Государственной инспекции безопасности дорожного движения. И в рамках проведённого исследования была целая таблица, в которой опрашиваемым был задан вопрос, в том числе, какие сферы и институты современной России по вашему мнению поражены коррупцией.

И неожиданно, для меня, по крайней мере, точно неожиданно, вылезли следующие данные.

То, что на графике обозначено синим, - это процент граждан, которые отвечают, как поражена коррупцией сфера медицины и врачи. А то, что красным, - процент граждан, которые говорят о коррупции в Государственной инспекции безопасности дорожного движения.

И что мы видим? Данные по опросам с 2006 года по 2017 год.

Так вот, на июнь 2017 года сфера медицины и врачи, обратите внимание, стали, во-первых, лидерами, в отношении которых опрошенные сказали, что они максимально подвержены коррупции. Более того, если брать июнь прошлого года и июнь нынешнего года, то разница в 6 пунктов: был 21%, стало 27%. Фактически это рост на 30%. На мой взгляд, это определённый тревожный знак. Это данные ВЦИОМа.

И напомню вам, что есть коррупция. Это понятие заложено в законе «О противодействии коррупции».

Проще говоря, это получение в противоречие с интересами общества и государства неких имущественных ценностей либо каких-то выгод имущественного характера.

Переходим к вопросам, которые я выставил на тему нашей видеоконференции. А первый вопрос звучит так: имеются данные ВЦИОМа, а доверяют ли данным опроса участники нашей видеоконференции, которые имеют непосредственное отношение к медицине, здравоохранению, медицинской юриспруденции?

Как ведущий, я предоставляю первое слово Дмитрию Гаганову. Дмитрий, Ваша оценка, можно ли доверять данным ВЦИОМа, той организации, которой уже, в общем-то, 30 лет?

Гаганов Д.Б.: Благодарю Вас. В данном случае у меня доверия не возникает. Почему? Объясню свою позицию. Не приведены ещё два-три исследования иных организаций, с которыми мы могли бы сравнить эти цифры. Это раз. И второе, не приведена методика, по которой проводился опрос. И третье, не проведено исследование влияния задаваемого вопроса на получаемый ответ.

Есть отдельная методика, когда в самом вопросе уже программируется ответ. Это влияет на чистоту социологических исследований.

И ещё, уважаемые коллеги, прошу обратить внимание, на каком фоне проводился этот опрос. Речь шла о сотрудниках ГИБДД, что доверие к ним растёт. А раз доверие к ним растёт, то надо сформировать иную фигуру, на которую надо направить внимание. Моё мнение такое.

Панов А.В.: Я правильно понял, что эти данные вызывают у Вас сомнение, и Вы им не доверяете?

Гаганов Д.Б.: Да.

Панов А.В.: Благодарю. А что скажет Москва, столица Родины, в лице Ивана Печерея?

Печерей И.О.: Я продолжу линию, взятую Дмитрием. Я не совсем согласен с тем, что не приведены данные и методики. Они, конечно, не приведены, но мы имеем дело просто с новостной информацией. И озвучен результат. Я так подозреваю, что какая-то методика была, что-то проводилось, просто это не открыто. И, насколько я знаю, очень немного соцопросов озвучивают методологию, по которой они проводились.

Поэтому здесь нужно относиться как к информации, которая была получена. Как она была получена – это другой вопрос.

По своим собственным наблюдениям, по оценке, которую дают пациенты, врачи в том числе, можно сказать о том, что я не удивлён результатами, которые получились.

Доверие… Не могу доверять, потому что всё-таки не знаем методологии и некоторых данных. Но с другой стороны не особо удивляюсь, потому что допускаю, что так дело и обстоит.

Но и согласен с позицией Дмитрия, что ГИБДД доверяют. А раз ГИБДД доверяют, то кому-то надо не доверять. А кому ещё? Только педагоги или врачи. Выбрали медицину.

Панов А.В.: Понятно мнение. Игорь, Ваше продолжение.

Степанов И.О.: На мой взгляд, данному опросу вообще не стоит доверять по той причине, что у нас расплывчатый вопрос: сфера здравоохранения, врачи. Что мы оцениваем? Должен быть чётко определён объект исследования. У нас объект исследования расплывчатый. Нельзя на основании анализа расплывчатого объекта делать какие-то выводы. Сфера здравоохранения это что? Врачи отдельно. Непонятно из вопросов.

Второе, знаем ли мы, на какой вопрос отвечал респондент? Ведь что такое коррупция каждый понимает по-разному. Должен быть уточняющий вопрос: «Что Вы подразумеваете под коррупцией?» Мы же определение услышали. Оно касается преимущественно должностных лиц. А тут совершенно непонятно, на какой вопрос отвечает респондент. Что он понимает под этим понятием. Это два.

Третье. Мы знаем, что на любое решение по поводу выборов или ответы на вопросы оказывают влияние средства массовой информации. Чем больше негатива, тем больше у нас откладывается. Причём не на осознанном уровне, а на уровне подсознания.

Панов А.В.: Игорь, Игорь, Вы уже, возможно, называете причины. Пока что мы говорим о том, что Вы доверяете или не доверяете.

Степанов И.О.: И хочу ещё сказать, что должен был быть вот такой уточняющий вопрос: «На основании чего Вы делаете такой вывод?» То есть на основании чего респондент делает такой вывод: на основании собственной практики или где-то он это услышал, включая средства массовой информации, или кто-то кому-то что-то сказал, на уровне слухов?

Вот это в вопросах не было определено. Мы знаем только один вопрос, один ответ. На основании этого невозможно судить о проблеме.

Панов А.В.: Благодарю. Передаю эстафетную палочку Ивану Давальченко. Иван, обозначьте.

Давальченко И.И.: Уважаемые коллеги, на мой взгляд, общественное мнение – это обратная связь, которая интересует правительство, того же президента.

Касаемо медицины, я бы вернулся к 2008 году, когда пристальное внимание к медицине появилось в связи с реализацией национального проекта «Здоровье». Такие соцопросы, которые проводятся в различных сферах государства, будь то правоохранительная деятельность, ГИБДД, здравоохранение, всегда в соотношении изучаются.

Поэтому, отвечая не вопрос, действительна ли та информация, которая получена, мне кажется, без возможности сооценки с какой-то другой сферой, оценить отдельную сферу, то же ГИБДД, будет не совсем объективно и возможно.

На мой взгляд, в порядке вещей, что данные соцопроса будут положены в основу того, чтобы каким-то образом формировать мнение общественности именно к тому, что происходит в государстве. И вполне разумным считается то, что здравоохранение на сегодня, модернизируясь, преобразовываясь, имеет пристальное внимание со стороны государства.

И вполне возможно данный опрос считается объективным.

Панов А.В.: Так Ваша позиция, доверяете или не доверяете?

Давальченко И.И.: Моя позиция в том, что я склонен к доверию, доверяю тем данным, которые предоставлены.

Панов А.В.: Благодарю, Иван. Продолжаю, как модератор. Я с предыдущими товарищами, Дмитрием, Иваном и Игорем не согласен. У меня данные опроса, как и у Ивана Давальченко, вызывают доверие. Почему? Здесь для меня пожалуй важным, решающим является бренд ВЦИОМа, организации, которая достаточно давно существует на рынке (около 30 лет) и, на мой взгляд, профессионально занимается исследованиями.

Да, я не социолог, я не знаю методику. Я не знаю выборку и прочее, прочее. Но вот доверие к бренду у меня есть. Поэтому есть доверие к результатам данного социологического исследования. Хотя и не исключаю доводов, которые приводили Дмитрий, Игорь и Иван.

Итак, продолжаем тему нашей видеоконференции. Второй вопрос, на мой взгляд, центровой в данной теме:

А почему в сфере медицины и врачи вдруг попали в лидеры коррупционеров? Скачок на 30% по сравнению с прошлым годом, в то время, как со стороны политического руководства, Минздрава России говорится об увеличении продолжительности жизни, уменьшении младенческой и материнской смертности. В чём причина? Какова ваша позиция, коллеги? Начинаем обсуждение. Первому слову предоставляю Ивану Печерею, пусть столица задаст определённый тренд.

Печерей И.О.: Для себя я ответил на этот вопрос следующим образом. Мне кажется, что когда оценивается какая-либо отрасль, коррумпирована она или нет, стоит обратить внимание на два разных момента.

Момент первый: массовость этой отрасли по количеству обращений граждан. И второй момент, те проблемы, с которыми сталкиваются граждане, при обращении в данную сферу.

Здравоохранение, как мне кажется, наиболее массовая отрасль по первому критерию. Потому что если мы возьмём ГИБДД, ЖКХ, армия в этом опросе не участвовала, какие-то иные сферы, в них обращается определённая категория людей. А другие категории проходят мимо и не бывают в этом задействованы.

А со здравоохранением, так или иначе, сталкивается абсолютное большинство наших граждан и имеет представление о том, что происходит. А что происходит, мы с вами прекрасно знаем. Как правило, сталкиваются даже не с проблемами организации: очереди, доступность медицинской помощи, конечно, оставляет желать лучшего, и подобные вещи. И в итоге формируется простор для мнения граждан, что проблемы есть, они могут решаться. А как они могут решаться? Наиболее распространённым на Руси способом.

А поскольку таких обращений больше и больше, невольно возникает миф о коррумпированности. Причём, я совершенно убеждён, под коррумпированностью наш гражданин понимает не то, что понимаем мы с вами, как юристы, в соответствии с определением, которое даётся законом. Нет, конечно. Понимают способ решения проблем при помощи материальных вложений.

Я думаю так. И при появлении личной практики, средствах массовой информации, которые поддерживают образ врача, как образ взяточника и казнокрада. И возникает эта ситуация, эти самые цифры, когда гражданин на вопрос, кто самый коррумпированный, вспоминает не то, как его остановил сотрудник ГИБДД, не то, что он пошёл в ЖКХ, не задумываясь, оплатил счёт. Он вспоминает, что когда ему нужен был больничный лист, он пошёл в поликлинику и столкнулся там с тем, что пациенты называют в сети тихим ужасом.

Вспоминая это, человек автоматически формирует своё мнение таким вот образом. Вот с такой стороны я хотел бы эту проблему рассмотреть.

Панов А.В.: Итак, сторона Ивана Печерея изложена. Какая сторона у Дмитрия Гаганова?

Гаганов Д.Б.: Уважаемые коллеги, я хочу обратить внимание на то, что в нашей стране есть Следственный комитет. В Следственном комитете есть Управление по контролю за расследованием преступлений коррупционной направленности. Именно из этой инстанции прозвучал своеобразный информационный конструкт, что самые коррумпированные – это врачи, учителя и полицейские или, как говорят, те, кто нас охраняет, лечит, учит.

Соответственно с этой тенденцией стала выстраиваться и остальная политика, поскольку Следственный комитет ошибаться не может.

Несмотря на то, что были проведены исследования с привлечением статистики МВД по делам коррупционной направленности, это раз. И второе, сравнение по процентам, то есть процент преступлений коррупционной направленности, обращений на стадии следствия с общим количеством этой специфической группы. Это раз.

И второе. Лёгкость расследования преступлений коррупционной направленности со стороны групп типа «врачи», лёгкость в постановке галочки, или как шутят, сколько протоколов составили на библиотекаря. Врач рядом, не является частью государственного аппарата, и частью распределительных бюджетных средств. Соответственно, по делам о борьбе с коррупцией отчитаться намного удобнее. Вот данную тенденцию мы и прослеживаем.

Панов А.В.: Отлично. Тенденции и причины понемногу выявляются. А какие причины Иван Давальченко может указать?

Давальченко И.И.: Коллеги, на мой взгляд, здесь составляющих необходимо рассмотреть: позиция со стороны государства к здравоохранению и позиция со стороны пациента, потребителя услуги.

Почему здравоохранение считается более коррумпированным? Потому что тяжелее переживается самим гражданином все негативные моменты, которые связаны с его жизнью и здоровьем. Ведь обращаясь за медицинской услугой на сознательном и подсознательном уровне ждёт, что будет, как нас воспитывали, что доктор в белом халате это тот, кто принесёт всегда добро и пользу. Поэтому, мне кажется, это первая составляющая, которая влияет на то, чтобы формировать мнение о том, что в здравоохранении коррупция более развита.

С другой стороны, со стороны государства мы с вами наблюдаем следующее: отсутствие прозрачности во многих многогранных структурных поведениях в сфере здравоохранения (фармацевтика, другие коррупционные связи, схемы, которые не один год обсуждаются).

Почему я привожу 2008 год. Я посмотрел статистику, которая приводит один и тот же процент возникновения коррупции в здравоохранении. И, на мой взгляд, сегодня до сих пор существуют те схемы, которые не являются прозрачными.

Плюс ко всему, возникают вопросы, связанные со срочностью. Доктор, как и медицинская организация, чаще всего оказывается в условиях. Где пациенту необходимо быстро и качественно получить услугу. И пациент иногда сталкивается с тем, что данную услугу он получить не может бесплатно, хотя не всегда она может быть платной. Но, когда он платит денежки, то эту услугу он может получить. Не факт, что эта услуга будет надлежащего качества.

Поэтому, подвод итог сказанному, мне кажется вполне адекватным с учётом первого вопроса нашей видеоконференции, мнение, которое формируется непосредственно пациентом, который даёт оценку. И данная оценка является обратной связью, позволяющая правительству менять какие-то механизмы, тем самым уделять больше внимания именно той сфере, которой данные моменты очень тяжело переносятся.

Мой коллега сказал, что ГИБДД сфера тоже сложная. Мы все в основном водители, все пользуемся транспортом. И сильно бьёт по мнению, неприятно ощущать, что государство, которое тебя охраняет, которому ты платишь налоги, создаёт условия и рамки, которые не совсем приятно осознавать.

Здравоохранение именно то место, где соглашаться со всеми недостатками контроля со стороны государства не нужно.

Панов А.В.: Три мнения высказано. Игорь, Вам есть что добавить?

Степанов И.О.: Да. Я хотел бы сказать, что здравоохранение – это особая социальная сфера. И ей уделяется большое внимание со стороны государства. И, кроме того, со стороны государства сюда вкладываются большие деньги, для того, чтобы её развивать. Но в последнее время мы видим, что деньги вкладываются, а необходимый результат не достигается.

Кроме того, сокращается объём медицинской помощи, которые осуществляют, в том числе, стационары. И какая-то тенденция идёт к переходу больше в частную медицину, потому что доступность медицинской помощи снижается.

При снижении доступности медицинской помощи граждане стремятся получить её в прежнем объёме, как раньше. И они стараются всеми силами для себя увеличить доступность медицинской помощи.

И тут возникает вопрос, как они будут это делать? Ведь вопрос не только в том, что врач что-то хочет от больного, а и пациент часто идёт на то, чтобы получить эту помощь или некое благо для себя со стороны здравоохранения за счёт каких-то вложений. Поэтому он может это оценивать и зачислить в коррупционную схему. Существуют организационные препятствия, которые не зависят ни от врача, ни от пациента, они законодательно складываются, финансово, а пациент может не понимать, что так в законе написано, и хочется решить эту проблему любыми способами. И он эти проблемы старается решить, в том числе, и провоцируя и медицинского работника на некоторые действия.

Этот момент надо учитывать. И этот момент пациент расценивает не как своё волеизъявление, а как коррупцию медицинских работников. Это отдельная тема, которая может существовать и оцениваться как плюс к коррупции. Моё мнение.

Панов А.В.: Как хорошо, когда куча таких умов, и мы совместно находим причины такой оценки гражданами коррумпированности сферы здравоохранения и врачей. Конечно же, коллеги, продолжу. Моя позиция заключается в следующем.

Вы знаете, что программа госгарантий устанавливает предельные сроки ожидания медицинской помощи, госпитализации, исследований. Казалось бы, это благо. Но потребности в здоровье, в лечении, в обследовании по факту безграничны. Ресурсы и возможности медицинских организаций в силу тех заданий, которые даются в рамках территориальной программы, ограничены. Поэтому возникает ситуация, что нужно УЗИ абдоминальное, банальный пример, талончиков, так называемых, на обследование нет, уже все выбрали. Но, Алексей Валентинович, ты можешь сделать это платно, хоть сегодня, хоть через час, хоть через 10 минут. Поэтому в голове у пациента начинается диссонанс: вроде государство говорит, что есть бесплатные возможности, а на уровне конкретного ЛПУ почему-то такой возможности нет, и мне предлагают платно.

Поэтому отсюда, мне кажется, из блага (предельные сроки) получается ситуация, когда идёт оценка сферы здравоохранения, врачей как коррумпированных.

И, конечно, с Иваном Печереем соглашусь, и с Дмитрием Гагановым в полном объёме. Кого проще размотать на уголовное преследование? Коррумпированного чиновника, у которого денег немеряно, адвокаты, которым даёшь команду «фас», и они пошли грызться с правоохранительными органами? Или рядовой врач, который за полторы-две тысячи рублей оформил левый лист нетрудоспособности? И, конечно, средствам массовой информации интереснее давать негатив, а положительные вещи только на день медицинского работника.

То есть причины такой оценки гражданами коррумпированности в сфере здравоохранения и медицины достаточно очевидны, и мы с вами, на мой взгляд, достаточно хорошо их объяснили.

Тем не менее, имеются данные о росте такой нехорошей тенденции. Возникает закономерный вопрос,

А что же делать государству, обществу в целом для того, чтобы такая оценка коррумпированности здравоохранения стала снижаться? То есть имидж был более благоприятный, чем сейчас. Актуальная тема, актуальный вопрос. И давайте с вами эту тему, этот вопрос сейчас экспертно обсудим.

Итак, Дмитрий, Вам первому давать предложения, что же делать, проблема ведь есть.

Гаганов Д.Б.: Во-первых, проинформировать население о статистике, о делах коррупционной направленности по количеству, по процентам в соотношении к общему числу данной группы.

Второе, в средствах массовой информации избавляться от устойчивых образов, потому что на словосочетание «убийцы в белых халатах» журналист бежит, как на заслуженную добычу, это уже сложившаяся практика.

И третье, как коллега обозначил, разделить коррупцию на уровне министерском, на уровне служб, относящихся к сфере здравоохранения, и так называемую бытовую коррупцию. Это совершенно разные вещи. И когда их смешивают в единое целое, возникает вопрос, что кому-то это выгодно.

И хотел бы подчеркнуть, что преступления коррупционной направленности на уровне государственных служащих очень тяжелы для расследования. Одна судебно-бухгалтерская экспертиза может занимать объём 300-400 листов. Понятно, что легче расследовать.

Но здесь ещё одна составляющая, что привлекаются распределители бюджетных средств, соответственно и отчётность от них.

Панов А.В.: Благодарю. Предложения Игоря, что делать?

Степанов И.О.: Прежде всего, открытость информации. Мы должны иметь чёткое представление, пациент должен иметь чёткое представление, что врачи должны делать платно, что бесплатно в отношении пациентов. Это должно быть всё открыто. Пациент должен знать и иметь выбор между платными и бесплатными услугами. Если есть у государства определённые возможности, то государство должно определять, что оно может дать человеку бесплатно. Потому что ни пациент порой не знает, какие услу8и оказываются бесплатно, а какие платно, ни врач порой не представляет чётко, какие услуги платные, какие в рамках ОМС. Вот это надо чётко представлять.

В чём ещё заключается открытость? Вот мне давно уже рассказывали про Китай. Это интересно. Идёт приём терапевтов. Всё открыто: комната, несколько столов, где сидят, ведут приём врачи. И каждый видит друг друга, не дай бог, там будет коррупция. Всё, убийство.

У нас такого нету, я не призываю, конечно, у нас такое возрождать и переустанавливать. Но, во всяком случае, вот вариант.

И во многих случаях я бы советовал коллегиальность решений. Нельзя, чтобы одно должностное лицо, если это касается должностных правонарушений и преступлений, решало за всех, принимало решения. Должны быть комиссии, должно быть коллегиальное решение, тогда это отчасти ограничит коррупцию. Потому что, как кто-то говорил, у взяточника на всех денег не хватит.

Вот эти основные моменты: открытость информации, коллегиальность. Вот это основное.

Панов А.В.: Какие рецепты Иван Давальченко может предложить?

Давальченко И.И.: Коллеги, коррупция – это, прежде всего, со стороны государства необходимая деятельность, которую нужно выполнять. И не секрет, что здравоохранение США, Германии, Китая, Индии достаточно коррумпировано, потому что сфера здравоохранения довольно закрытая для того, чтобы поэтапно отслеживать каждую деятельность, начиная с фармацевтики, заканчивая планированием (сколько будет пациентов, каким лекарством они будут лечиться). Схем очень много.

Правильно было сказано, что основное – это контроль финансов со стороны государства, то есть сфера закупок. Она была непрозрачная, но сегодня создаются все условия, но риски всё равно остаются: это откаты, это формирование цен, которые заблаговременно формируются на объёмы, потребности.

Поэтому, на мой взгляд, эффективная борьба с коррупцией возможна годами, нет такого решения, лекарства от этой болезни ни в одном государстве. Поэтому поэтапно, существуют, на мой взгляд, планы, которые учитывают определённые моменты, которые сквозь пальцы прошли, их нужно проконтролировать. Поэтому государство, реагируя на все эти отклонения, вносит изменения в нормативные акты.

Единственным недостатком, на мой взгляд, остаётся оценка коррупции врача, который оказывается в ситуации по независящим от него обстоятельствам. Предложили что-то врачу отблагодарить – а это коррупция. Правильно было сказано, что не всегда будут разбираться, что, кто виноват, сразу будет рассматриваться вопрос о попытке дачи взятки и со всеми вытекающими негативными последствиями.

Поэтому я бы с учётом практики, с которой мы сталкиваемся, согласно статистике, приведённой теми же исследованиями, три вида учреждений, которые попадают, - это онкологические учреждения, учреждения, где оказывается высокотехнологичная помощь и учреждения здравоохранения родильные дома.

Причём хочу заметить, что не обязательно учреждение должно быть государственным. Любая частная медицина имеет те проявления, которые свойственны коррупции. Каждый пациент, гражданин, который обратился за помощью, не задумывается над тем, что ему нужно сделать. Главное – получить качественный результат. Поэтому он идёт всегда на то, чтобы отдать последнее, максимально приложить усилия к тому, чтобы была получена максимальная польза. И в этом есть проблема, что гражданин иногда провоцирует, создаёт условия к тому, чтобы в коррупции обвинили здравоохранение, того же врача, не задумываясь, какие могут быть последствия.

Поэтому первый совет, который необходим, - это правосознание людей, просвещение должно быть, чтобы они отдавали отчёт своим действиям. Изначально, на стадии планирования кого-то отблагодарить гражданин должен понимать, что он подводит не только себя, но и врача, ставит под сомнение сообщество здравоохранения в лице других граждан и государства.

Панов А.В.: Понятно, основная мысль – рост правосознания. Осталось ли что-то из рекомендаций у Ивана Печерея? Может всё уже высказали?

Печерей И.О.: Конечно осталось и далеко не всё. Мне хотелось бы вернуться к природе цифры, которую мы обсуждаем. Откуда она взялась? По моему мнению, она взялась от того, что опрошенные в массе своей простые люди, которые сталкиваются с такими же простыми проблемами. Да, фактически речь идёт о бытовой коррупции, а не о том, о чём мы выше говорили.

И здесь, что нужно делать государству? Очевидно, что данная цифра появилась как следствие социальной напряжённости, которая есть в обществе. А социальную напряжённость государство должно каким-то образом снимать. Если мы говорим о сфере здравоохранения, тоя бы на первое место поставил комплекс мероприятий, направленных на повышение доступности медицинской помощи. Что это за мероприятия, это другой вопрос, возможны они или не возможны, но делать это необходимо.

Второй момент, касающийся методов противоборства коррупции, я бы сделал в сторону конкретных медицинских работников. Здесь, мне кажется, важно замотивировать доктора правильно и успешно работать. А самым важным фактором всю жизнь и во всём мире являлся и является уровень заработной платы. Но при этом установить жёсткий контроль за действиями медицинского работника. Если ты получаешь достойную зарплату 1,5-2 тысячи долларов, ты должен и достойно отвечать. Например, те ситуации, когда выписка левого больничного за 1,5-2 тысячи рублей. Понятно, что при таком уровне зарплаты цена возрастёт до 5. За подобное нарушение лишать доктора права преподавать пожизненно. Какие-то такие санкции применять. Думаю, что в этой части удастся добиться определённых успехов, потому что такие попытки проводились в странах СНГ, в частности, в Грузии, правда в сфере МВД. И они достаточно успешно работали.

А главной задачей я считаю, снижение социальной напряжённости. Одним из методов будет ещё работа со СМИ, создание благоприятного информационного поля, а не того негативного, который есть сейчас. Вот мои основные дополняющие мысли.

Панов А.В.: Поддерживаю и дополняю. Правда, согласитесь, СМИ не интересно поддерживать положительный имидж врача. За исключением рекламы той или иной медицинской организации на основании рекламной оплаты за услуги. Интереснее давать негатив, мы лучше на него реагируем, больше сайты смотрим, что-то пролистываем.

Коллеги, моя точка зрения. Как может государство поступить? Ну как обычно, ужесточить ответственность. Так как коррупция среди врачей растёт, значит, давайте ужесточим все нормы административной, дисциплинарной, уголовной ответственности. Даст ли это какой-то результат? Сомнительно.

Основная причина, как мне представляется, и я с вами согласен, именно бытовой коррупции – это грандиозное несоответствие между декларируемыми социальными правами, которые идут со стороны политического руководства, и теми реальными финансовыми возможностями, которые имеются на уровне центральной, районной больницы, которая вынуждена в условиях финансирования ОМС существовать. И здесь несоответствие между тем, что говорится, и что реально есть, и граждане это несоответствие видят.

Смогут ли наши политические верхи обеспечить реальное наполнение бюджета ОМС и финансирование медицины в рамках обязательного медицинского страхования – я полагаю, в ближайшее время нет. Источником налогообложения является заработная плата, которая реализуется при продаже продукта. Пока что особого роста не наблюдается. Поэтому, я полагаю, ещё раз, несоответствие между декларацией и финансовым обеспечением медицинской помощи. В ближайшее время вот это противоречие не рассосётся, не изменится. Поэтому проблема будет иметь место и продолжаться в нашей действительности.

И четвёртый, фактически незапланированный вопрос нашей видеоконференции, который я включил достаточно, может быть, неожиданно, и вы к нему не были готовы. Тем не менее, давайте с вами дадим прогноз.

ВЦИОМ по результатам опроса показал увеличение роста оценки коррумпированности сферы здравоохранения и врачей. Допустим, через год ВЦИОМ ещё раз проведёт опрос. И что будет с этой цифрой 27%? Она увеличится, уменьшится, останется без изменения?

Если вы готовы дать такую оценку, то желательно парочку предложений, почему ваша точка зрения именно такая. Первым на амбразуру бросился Иван Печерей, пожалуйста, Иван.

Печерей И.О.: Да, в связи с моей ограниченностью по времени, я на амбразуру первым. На мой взгляд, цифра будет увеличиваться, потому что социальная напряжённость будет расти. Я не думаю, что в ближайшее время будут предприняты меры, которые будут способствовать тому, чтобы её снизить. Мне кажется, недовольство будет только расти, проблем будет больше. И всё это будет приводить к тому, что граждане будут отдавать свои голоса сфере здравоохранения, как наиболее коррумпированной. Потому что подвижек маловероятно ожидать.

Панов А.В.: Итак, прогноз – расти. Игорь Степанов?

Степанов И.О.: Я думаю, будет расти, но очень немножко. Почему будет расти? Я согласен с Иваном, нет экономической подоплёки, чтобы улучшить положение в течение года.

Почему возрастут не слишком много? Потому что это будет значить, что плохо работают наши органы контроля, значит совсем всё плохо в этой сфере. Такого тоже нельзя показывать. Нельзя доводить уровень мнения о здравоохранении до критического. Оно должно быть примерно…стабильное. На мой взгляд, вот так будет.

Панов А.В.: Второй прогноз – будет расти, но незначительно. Дмитрий, Ваша оценка роста показателей?

Гаганов Д.Б.: Цифра очень важная и эмоционально значимая. Это коррупция, с которой соприкасается обычный гражданин. И она показывает уровень борьбы с коррупцией.

Я хочу сказать, что если борьба с коррупцией будет расширяться, то, соответственно, это цифра будет уменьшаться, что покажет – результат достигнут для обычного потребителя статистической информации. Если борьбы этой объявлено не будет по данному направлению, то эта цифра может и вырасти.

Я с Вами соглашусь, что опросы ВЦИОМ это действительно бренд и к нему возникает доверие. Только я смотрю на этот вопрос с другой стороны. Это та самая обратная связь, которая будет демонстрировать сотрудники ВЦИОМа, чтобы показать населению, что борьба с коррупцией на низовом уровне ведётся.

Панов А.В.: Благодарю. Ну и Иван Давальченко, как Ваш прогноз?

Давальченко И.И.: Коллеги, пока правительство будет доводить информацию о том, что полное финансирование идёт по потребностям в сферу здравоохранения, а качество услуг не будет увеличиваться и улучшаться, мне кажется, и будут идти негативные отзывы, и в вопросах будет фигурировать, конечно, здравоохранение.

Как механизм, то, что закладывается в бюджет, оно же всё-таки прогнозируется, планируется количеством и видами бесплатных медицинских услуг, пациентов. То есть прогноз неэффективен. Поэтому неэффективность прогноза может влиять на те суммы, которые закладываются в бюджет. А неэффективность планирования расходов бюджетных средств всегда будет создавать угрозу того, что всегда будет чего-то не хватать. А так как чего-то будет не хватать, пациент будет оказываться в ситуации некачественно оказанной медицинской помощи. Деньги куда-то ушли.

Панов А.В.: Иван Иванович, Ваш прогноз.

Давальченко И.И.: В связи с этим прогноз – будет возрастать. Именно та цифра, которая характеризует коррупцию в здравоохранении.

Панов А.В.: Ну и заключительное моё слово. Я полагаю, что данные ВЦИОМа наверняка дойдут до политических верхов, до Минздрава России. Оттуда спустится команда в рамках властной вертикали «сократить коррупцию в здравоохранении». И поэтому через год мы от 27%, на мой взгляд, увидим уменьшение. Но это будет результат не каких-то экономических причин, правосознания, а командного способа воздействия на сферу здравоохранения.

Коллеги, благодарю Вас за то, что нашли время для общения. Особенно Ивану Печерею, которому пора на дачу, но он выбрал время с нами пообщаться. До свидания, всего доброго и до следующих видеоконференций на Право-мед.ру.

Печерей И.О.: Всего доброго.

Степанов И.О.: До свидания.

Гаганов Д.Б.: Всего доброго.

Давальченко И.И.: До свидания, коллеги, до свидания, зрители.

Панов А.В.: Уважаемые зрители, уважаемые слушатели, с удовольствием сообщаю, что к нам присоединился ещё один участник видеоконференции. Это Игорь Васильев, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ. Игорь, приветствую Вас. Как всегда, рад видеть и слышать.

Васильев И.В.: День добрый, Алексей. Здравствуйте, уважаемые зрители.

Панов А.В.: Я полагаю, что с темой видеоконференции Вы знакомы. Жаль, что включиться в рамках сервиса не удалось. Но, тем не менее, мы с Вами пообщаемся и в рамках скайпа.

Итак, Игорь, Ваша оценка, предложения, Ваши суждения по этой злободневной теме, с чего это вдруг врачи и сфера медицины оказались главными коррупционерами по результатам опроса ВЦИОМа?

Васильев И.В.: Как это водится у юристов, по существу заданных вопросов могу пояснить следующее.

По вопросу доверять или не доверять ВЦИОМ. Наверно, не доверять результатам самого опроса нет никаких оснований, потому что ВЦИОМ – одна из самых уважаемых организаций из тех, кто занимается социологическими опросами.

Теперь к результатам, которые появились. На самом деле, результат, на мой взгляд, достаточно ожидаемый, потому что он свидетельствует лишь об одном, что у большинства населения, которое не обладает, естественно, юридическими познаниями, не обладает юридической техникой, у них просто растёт недовольство существующий системой здравоохранения. У них растёт недовольство, связанное с тем, что очень часто приходится платить деньги. Наше население привыкло за годы Советской власти к тому, что медицина у нас бесплатно, и любое лечение, любые лекарства, любое обращение к врачу является бесплатным.

На сегодняшний день нужно говорить о том, что у нас появляются различные варианты оплаты за медицинскую помощь, медицинскую услугу, если хотите. Оплата бывает разная. Она бывает как легальная, так и полулегальная, и, естественно, бывает оплата в виде подношений доктору.

Тут я, наверно, буду не совсем понят большей частью наших зрителей, но ещё Гиппократ говорил, что больной должен платить за лечение, чтобы врач знал себе цену, а больной знал цену своему здоровью. На самом деле подход, который связан с бесплатностью медицинской помощи, он нивелирует вообще отношение пациента к своему здоровью. И очень часто после полученной консультации, после назначенного лечения, полученного лекарства, многие больные берут таблеточку: «Вот эту я буду пить, а вот эту не буду, я как-нибудь перебьюсь».

Если мы будем говорить о юридических основаниях, есть ли вообще коррупция в медицине, то тут нужно подходить со следующих позиций. Коррупционеры и коррупция может возникать только там, где есть государственное управление, ну или муниципальное управление. То есть, необходимым атрибутом коррупции является должностное лицо. Потому что коррупция посягает не на кошелёк кого-либо, потому что коррупция это двусторонняя сделка противозаконная. Она посягает на порядок государственного управления.

Поэтому в данном случае нужно совершенно чётко дать характеристику того, что не может на сегодняшний день простой врач взять взятку. Исключение могут составлять те варианты, когда он является должностным лицом, то есть по специальному поручению выполняет должностную функцию, а именно: если он выдаёт больничные листы, он в этом случае представляет государство, если он выдаёт какие-нибудь справки допуски и так далее. В этом случае у врача есть должностная функция. За данные преступления, в том числе в Новосибирской области, много достаточно врачей привлекаются к уголовной ответственности за мелкую взятку.

В остальных случаях, когда врач работает врачом, выполняет свою трудовую функцию, его деятельность не является должностной, он не представляет государство, взять взятку не может. Я не исключаю, конечно, вариантов, когда он совершает преступления по ст.159 «мошенничество», когда он обманывает пациента и вымогает деньги: «я не могу без денег вам это сделать».

Если говорить чисто юридически, то коррупции в медицине не должно быть так много, потому что должностных лиц немного. Под должностным лицом для статьи о нарушении порядка гос. управления понимается лицо, постоянно, временно или по специальному поручению представляющему власть. Всё определение зачитывать не буду. Во всяком случае, врач не является должностным лицом.

Панов А.В.: Да, но у нас опрос был для рядовых граждан, для них все эти тонкости, что слону дробина. Для них вот факт общения с государственным здравоохранением. И, видимо, отсюда их оценка идёт, увеличение на 30% идёт медицинской сферы по сравнению с предыдущим годом. На мой взгляд, это очень большой показатель. Что делать государству, обществу, чтобы такое восприятие было нивелировано, вообще ушло, было минимизировано. Ваши рецепты, Игорь.

Васильев И.В.: Рецепта тут пока ещё нет. Говорить по этому поводу можно много. Но я хочу сказать, что корень этой проблемы лежит в следующем. У нас государство разрешило государственным клиникам оказывать платные услуги.

То есть фактически на сегодняшний день в условиях сокращающегося бюджетного финансирования через фонды ОМС медицинским учреждениям чуть ли не директивно спускают планы по зарабатыванию денег на платных медицинских услугах. Тем самым на сегодняшний день, когда больной приходит в государственное учреждение, ему предлагают медицинскую помощь платно. Я знаю такие случаи, когда эти предложения связаны с тем, что вы можете подождать в очереди месяц или можем вас без очереди прямо сейчас платно полечить. А если речь идёт о достаточно серьёзном неотложном заболевании, то тут вопрос встаёт просто надо платить. То есть идёт фактическая платность в системе здравоохранения.

Конституционно у нас прописано, что в государственных и муниципальных медицинских учреждениях медицинская помощь оказывается бесплатно. В законе «Об основах охраны здоровья граждан» в нашем самом главном №323, несмотря на то, что там есть кое-какие косвенные свидетельства, что вроде как можно оказывать платную медицинскую помощь. Но на самом деле законодатель не пошёл на это утверждение. И только подзаконным нормативным актом Постановлением правительства №1006 от 2012 года были утверждены правила оказания платных медицинских услуг населению.

То есть весь корень проблемы зарыт в том, что бюджетное финансирование и финансирование через обязательное медицинское страхование сокращается, поликлиники начинают всевозможными способами зарабатывать деньги, часть денег заносится в кассу, на мой взгляд, антиконституционно, и вторая часть, может поменьше, но к врачам.

Панов А.В.: Что делать? Извечный вопрос России.

Васильев И.В.: А ещё про дураков и дороги говорят. Вопрос в том, что нужна коренная реформа системы здравоохранения. На мой взгляд, нужно в программе государственных гарантий чётко и откровенно прописать, что государство на сегодняшний день обязуется выполнить бесплатно, потому что медицинская помощь становится всё дороже, связано как с дорогими лекарствами, так и с оборудованием. А государство стыдливо говорит, мы всё оказываем бесплатно, но при этом денег даёт далеко не на всё. Поэтому в принципе сегодня идёт лицемерие.

Каким образом? Необходимо чётко прописать программу гос. гарантий. На самом деле программа должна быть очень большая. Она связана со структурной перестройкой всей системы здравоохранения.

Если говорить о прогнозах.

Панов А.В.: Да, идём к последнему вопросу. Допустим, через год ВЦИОМ проведёт ещё один такой опрос. Ваш экспертный взгляд, как поменяются оценки коррумпированности сферы здравоохранения и врачей?

Васильев И.В.: Понимаете, мы с вами уже объяснили, что это не показатель коррупционности, а это показатель недовольства населения сферой здравоохранения. О коррупционности не стоит здесь говорить.

На, мой взгляд, при сегодняшней ситуации, что будет увеличение количества недовольных, не исключаю, что будет ухудшение показателей, в том числе, по коррупционности. Потому что когда возникает дефицит, а дефицит возникает, кадров, он общепризнан в России, когда врачей не хватает, соответственно, дефицит услуг. Следовательно, люди начинают ими больше интересоваться, соответственно, возникают варианты получения этих услуг вне очереди, вне порядков и так далее. И это порождает внеправовые формы общения, которые нельзя назвать коррупцией, но и законными тоже назвать нельзя. Мне кажется, что где-то так.

Панов А.В.: То есть Ваш прогноз пессимистический, поскольку причина – финансирование – не поменяется, а государственные гарантии фактически безграничны, а возможности ограничены, через год вы не исключаете, что показатель оценки недовольства, а не коррупции в здравоохранении увеличится.

Васильев И.В.: И это тоже. На самом деле много других факторов. Мне кажется, что помимо недостатка финансирования, у нас ещё идёт бестолковое финансирование. То есть, те ….

Панов А.В.: Игорь, мы сейчас говорим о перспективах оценки. Вы полагаете, что показатель вырастет, правильно?

Васильев И.В.: Да. И самое главное и основное, что у нас катастрофически недофинансируется в здравоохранении, в медицине зарплата медицинских работников. Это самая недофинансированная статья, потому что средняя зарплата ту врачей, ну я вот выпуская студентов, я знаю, что студенты, которые у меня занимаются экономикой, будущие экономисты в сфере здравоохранения, у них минимальный запрос после окончания тысяч 40-50. А когда спрашиваешь медиков – тысяч 20.

Я могу назвать случай, когда у меня студенты заканчивали мединститут и уходили на работу менеджерами, продавцами фактически или в систему кафе и сразу получали в месяц 50-60. Вместо того, чтобы пойти в медучреждение и получать, как все, свои законные 15 тысяч. Вот отсюда и идёт. В своё время Брежнев, по-моему, говорил, врач сам себя прокормит.

Панов А.В.: Мы с вами как юристы не будем предлагать врачам переходить на самофинансирование. Это будет явно противоправное деяние.

Игорь, благодарю Вас за то, что нашли время, и мы смогли записать Ваше экспертное суждение, которое, как всегда, оригинально, интересно и прежде всего, обосновано. До свидания.

Васильев И.В.: Спасибо, всего доброго.